国医大师周仲瑛谈中医诊法技巧

2017-03-12 11:02:12
江苏国医馆
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1. 新手上路,重问轻望  

周老曾说一般中医刚出道时都很重视问诊,生怕问有不周,遗漏重要线索,以至辨证有误而失治误治。这是由于初出茅庐,对脉诊在心了了,指下难明,对望、闻二诊也缺乏经验积累,总感到所望、所闻多大致相同,似乎老虎吃天,无处下爪,只有依靠详细问诊、甚至面面俱到才能了解病情,此不得已而为之,正是中医新手上路之通病。

《中医诊断学》将问诊列为该书开篇第一章,置于四诊之首,实有进一步探讨的必要。

根据周老个人的体会,随着临证经验的不断积累,当功夫达到一定程度时,才能逐渐发觉望诊地重要性,这正是中医诊法中难以示人的重要技巧之一。从重问轻望,到先望后问,甚至于最后完全有把握望而不问,是中医临证功夫日臻成熟、炉火纯青的重要标志之一。

周老强调:古人望而知之谓之神,并将望诊置于四诊之首实寓有深意。追溯扁鹊望齐侯之色、仲景断仲宣四十而眉落,让人惊叹中医望诊的神奇。《内经》有面如漆柴者,心先死,属绝症;《四诊抉微》曾说:十指如杵,肺有病;历代还有胖人多痰,瘦人多火肥人多中风,瘦人多劳嗽等,皆为一望便知,为医者须否处处留心。瓣狭窄两颧紫红,肝硬化病人出现蜘蛛痣、肝掌、颜面黧黑,以及甲亢、黏液性水肿、伤寒、系统性红斑狼疮患者等都有特殊的病容,也是一望便知。


2.“以神会神,直透深心

故望诊之中首重望神。望诊虽有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指纹等内容,但能否一望便知,关键是医生要有犀利的目光,以神会神。以神会神见于清代石寿棠《医原·望神须察神气论》,其曰:望而知之谓之神,既称之曰神,必能以我之神,会彼之神。夫人之神气,栖于两目,而历乎百体,尤必统百体察之……人之神气,在有意无意之间流露最真,医者清心凝神,一会即觉,不宜过泥,泥则私意一起,医者与病者神气相混,反觉疑似,难以捉摸。此又以神会神之妙理也。说明医者在望诊时,要在刚一接触病人的瞬间,病人还未注意(有意无意之间)时,静心凝神,明察秋毫,在非常短暂的时间内直视病人的目光,并通过心灵的窗户,直透病人内心深处,从而窥探并掌握病人内部病情变化的信息。

当病人发现医生在注视自己时,往往会表现拘谨,有所掩饰,影响其神的真实情况。而医生如果过于用意,进行长时间的观察,也往往容易产生主观想法,而影响了观察所得,反而不易作出正确的判断。

周老强调,这种一会即觉以神会神的能力,是中医望诊的重要技巧之一,需要平时在临床和生活实践中不断加以训练才能逐步获得。


3.诊法之要,曰阴曰阳

中医四诊所察的内容虽不胜繁多,仅脉学、舌诊方面的专著汗牛充栋,但若要概括起来,其实只有阴阳二字。病人病性是寒、是热,病势属虚、属实,病位在表、在里,或在脏、在腑;病人是急性病容,还是慢性病容;危重病人是属内闭,还是外脱等,仅从望诊上就是截然不同,判若霄壤,只要稍加留心,一望便知。闻、问、切三诊也同样如此。从闻诊来看,好言者为热,相反,懒言者为寒;言壮者为实,言微者则为虚。问诊方面,喜进热饮者为胃寒,喜进凉饮者则为胃热;腹痛喜按者为虚,腹痛拒按者则为实。浮脉主表,则沉脉自然主里;数脉主热,迟脉自然主寒;脉搏有力为实,无力自然为虚。为医者应善于从这种阴阳对立、正反不同的反复比较中不断提升自己的临床观察能力,见微知著,明察秋毫之末,这正是苦练中医四诊基本功的重要内容之一。


4.问有重点,针针见血

一般中医问诊都强调系统、全面、仔细,其实,周老认为没有必要像十问歌那样面面俱到。因为每一个疾病都有自身的病因病机演变规律,从而在临床表现上有各自的特点,应抓住这些要害,问有重点,力争每句都能问在点子上,针针见血,才能有助于中医诊疗水平的不断提高。

1)围绕辨证

辨证是中医论治的前提,故问有重点,首先应围绕辨证有目的地去问。如考虑病人是热证,就要问口渴吗?尿黄与否?大便干结吗?以求进一步确证。同时还要进一步问清是哪一脏的火热,如病人心烦易怒多为肝火偏旺,夜寐难眠多为心火上忧,易饥多食多为胃火炽盛等。

2)紧扣主症

主症是病人就诊时的主要病苦,也是我们临证时首先要解决的主要矛盾,故问有重点,当紧扣主症,不能脱题跑题

如外感高热病人就要问恶寒不恶寒,有无汗出,发热的时间及特点等。若恶寒与发热同时出现,提示邪热在表;寒热往来,提示热郁卫气表里之间;壮热、潮热,但热不寒,为邪热在里,气分热盛;身热午后较高,迁延难解,身热不扬者,多属湿热郁蒸;发热昼减夜甚,提示邪热深伏营分。除此之外,还应进一步审查发热的伴随症状,如但热无汗,系风寒袭表,或里热兼感外寒;虽出汗,但汗出不畅,热随汗而减者,属湿热遏表;汗出蒸蒸,热不随汗而减者,为里热鸱张;汗随战栗而出,为邪热欲解或正气欲脱;渴欲引饮者多属里热炽盛;口渴咽干便燥者,提示热邪伤津;渴不欲饮多属湿热郁蒸;腹满胀痛,大便秘结或溏垢,提示燥热内结;伴神志或体表九窍出血,为营血热盛;兼见盗汗、颧红、手足心热等,表示热伤真阴。如是围绕主症,问有重点,才能区别不同的发热,从而直接为辨证用药提供依据。

3)先发制人

根据病机发展、演变规律,推测该病可能出现那些兼夹证候,再进一步有目的地深入探问,如是可以掌握主动,先发制人,这是周老在多年临床实践中摸索出来的重要问诊技巧之一。

如遇到两胁胀满、胸闷腹胀、喜太息的肝郁病人,要想到气有余便是火,气郁随时可以化火,应进一步问清病人是否兼有心烦易怒、口干口苦、溲黄便秘等火热表现;还应进一步想到肝火还极易引动肝风,肝风既可以上冒巅顶,出现头晕目眩,还可以旁走四肢,出现肢体麻木、拘挛等,所以有进一步了解病人是否有头目、肢体方面症状的必要。与此同时,还要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土,出现纳差食少、脘腹胀满;还有一方面可能伤耗肾阴,甚至肝阳化风,出现头晕目眩,甚或中风等。如是则问有向导,洞微烛幽,分辨蛛丝马迹,则自有先见之明。正如喻嘉言所言:大指一指独麻者,三年内定中风,可见临证善问兼夹,甚至还可以预测疾病的发生。


5.脉不能轻,也不可玄

周老认为,诊脉既不能神化,玄乎其玄,也不能像有些人认为就是一根桡动脉而已。临床上,凡是病人脉弦滑有力而数,一般为痰火偏旺,多见于高血压、高血脂的病人。凡是结代脉,病人肯定就有心律不齐,正如《伤寒论》所说的心动悸,脉结代。濡脉在发热病人中出现,西医叫做相对缓脉,是诊断伤寒病的依据之一,中医认为湿热为患,多缠绵难愈。由于脉搏是受植物神经支配,不以人的意志为转移,所以它是人体内客观情况的真实反映,可以直接为中医辨证用药服务。

周老曾依靠诊脉,断定两例月经刚过45天的病人已经怀孕。其中一例是闭经,月经才来了一次,单靠诊脉就确定她已有喜,果然最后还生了一个男孩。这就是《素问·平人气象论》上说的妇人手少阴脉动甚者,妊子也。周老体会,这种妊娠滑脉明显的,多见于体质壮实的女性,体质弱小的一般不明显。

东南大学某院士顾某某多脏衰,病实体虚,久病卧床,按理不应当出现弦大有力的脉,但病人却恰恰相反,属脉证相反。周老认为患者预后不好,故断病人将不久于人世,果不到三月撒手人寰。高人早逝,殊多感伤,但也足证中医凭脉断病不无道理。

古人对诊脉不但高度重视,而且也特别考究。《伤寒论》开首第一条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。是先论脉而后论症,脉在症之先。《金匮要略》通篇的题目都是辨某某病脉证并治,《千金要方》在辨治脏腑病证时都是以脉论第一置于篇首,就不难看出古圣先贤对诊脉的重视。

单就浮脉而言,邪犯于表,气血奋起驱邪于外,故脉应之而浮。故有浮脉为阳表病居有一分浮脉就有一分表证之说。换句话说,若病人头痛、恶寒,看起来很象表证,但若脉不浮,就很难说它是太阳表证,更不能用单纯发汗的方法进行治疗。相反,凡是病人有浮脉,说明人体气血充盈于表,因而不论是什么病,也不要管病程有多久,首先应考虑该病可能为表邪未解或者由于表邪不解引发的其他疾患。治疗自当因势利导,驱邪外出。缘此,周老以汗法为主,治疗过肾炎水肿、急性泻痢、黄疸型肝炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎、类风湿性关节炎及荨麻疹等,皆有疗效,以致多年来一直想将这方面的经验写成汗法的变通应用一文。当然,浮脉也有不主表的时候,但那属于另一个问题。如脉象浮大而按之空虚的,或者尺部独不足的,往往见于戴阳虚烦假热之病人,与我们所言如水漂木之浮脉自然不同。浮脉如此,沉脉主里,数脉主热,迟脉主寒,脉搏有力属实,无力主虚,皆可类推。


6.外感重舌,杂病重脉

察舌与诊脉是中医四诊中最有特色的内容,二者常合参互用,以判断疾病的表、里、寒、热、虚、实,进退、吉凶、预后等,但周老从多年的临床实践中体会到,在外感急症方面,尤应重视验舌;在内伤杂病方面,则首当重视诊脉。

外感六淫及疫疠之气,虽脉也为之应,但舌质与舌苔的变化相对更快、更早、更为明显,因而对临床的指导意义更大。在这方面,温病学家为我们积累了极为丰富的经验。舌质方面,若温热犯于卫表,仅舌边尖红;若热邪由表入里,进入气分,则舌红;若由气入营,则舌绛;若由营入血,则舌质深绛。若舌苔由白变黄、由黄变灰、由灰变黑,则表示着热轻、热重、热极的不同变化。另外,温病察舌还应注意以手扪之,一则审其气之寒温,二则审其是否润泽,以察津液之荣枯。至于阴伤而致胃阴不足者,舌白而干;肾阴不足者,舌红而干。若外感初起,舌面涎多苔厚而舌质起裂纹,舌尖红者,属内有伏热而兼新感,宜先辛凉开透,继则以清内伏之热为主。

舌苔可以决定时病的治疗,而杂病的舌苔,在辨证论治过程中,有时只能起参考作用。比如消渴的病人而见腻苔,并不妨碍养阴润燥药的运用,但在用时要注意轻灵一些,避免过于滋腻,或者在清养之剂中稍加一些藿香、佩兰、白蔻、苍术、陈皮等,以资调理。若因见腻苔,而大量应用半夏、厚朴、草果、草蔻之类苦温燥湿就有失妥当,甚至反而加重病情。虚劳、肺痨的病人也同样如此。

对于内伤杂病,特别是久病缠身、高年体虚之人,舌脉相比,脉诊的意义更大。同时浮、中、沉三候中,沉候更为重要,更能反映人体内部的真实情况。如久病之人,面红,心烦,口渴喜饮,汗多,脉象却细弱无力,证似阴虚火旺,实属气阴两虚。既不能单纯作阴虚论治,更不能用一派苦寒泻火之剂,应重用甘温益气之品,使气阴渐复,逐步调治而愈。如不察脉象,但见阴虚火旺之象,便轻率地用滋阴泻火之剂,则气愈虚而阴更难复。非但无功,反而有过,可不慎诸!

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